2回目接種の方のみ募集若干名(最新情報:2021/08/10更新)

コロナワクチン2回目接種の方のみ、8/23(月)昼頃に若干名枠があります。2回分のワクチンが確保できないため、初回の方は受け付けません。他所で、8/2までに目黒区内で1回目を接種している方に限ります。

以下の定型フォームでお申し込みください。

必ず1回目の接種日をご記入ください。

申し込みフォーム
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お名前(当院受診番号あれば記入):199001&&&

接種券番号(目黒区発行のもの):###########

生年月日:19##年#月#日

連絡先(携帯電話):  090@@@@$$$$


住所(地番は不要): 〒152-004 目黒区鷹番3丁目
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メール送付先 : covidvaccin.takabancl@gmail.com

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